Alli, pilule anti-obésité utile ou dangereuse
SOUMOIS,FREDERIC
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Mercredi 13 mai 2009
A tel point que des pharmaciens refusent aujourd’hui de la vendre, quitte à devoir se justifier devant un tribunal (lire témoignage page suivante). Et que des associations de consommateurs soupçonnent l’agence européenne du médicament de favoriser la mise en danger des patients.
Pourquoi tant de raffut ? A l’origine, l’orlistat, la substance active d’Alli était une petite bactérie qui vivait à Majorque. Les chercheurs ont découvert qu’elle inhibe les enzymes qui permettent aux trigyclérides de l’alimentation d’être raffinés en glycérides qui sont utilisées par le corps comme source d’énergie ou de chaleur (voir infographie). Les trigyclérides non déstructurés restent trop gros que pour passer dans le sang et finissent dans l’intestin avant d’être évacués par les voies naturelles.
Or, il y a dix ans, l’épidémie de l’obésité ravage déjà les pays développés. L’orlistat, baptisé sous le nom de Xénical et produit par Roche, administré exclusivement sur prescription, aide les obèses à ce qu’une partie notable (un tiers du gras) ne soit pas assimilée par le corps. Cela les aide à ne plus prendre de poids et, s’ils suivent un régime, à en perdre. Sur 4 ans et combiné à un régime, le Xénical a donné une réduction, par an, de 10,6 kilos, une diminution de 9 centimètres de tour de taille, de 11,3 % du cholestérol LDL, ainsi que d’une réduction notable des valeurs de tensions artérielles (7 mm de systolique, 3,4 de diastolique). Le risque de diabète 2 est aussi réduit.
Même s’il aide des milliers d’obèses, dont certains sont en danger aigu de mort s’ils ne perdent pas de poids, le médicament n’est pas parfait. De nombreux médecins diminuent son emploi parce que les patients ne suivent pas nécessairement leurs prescriptions ou souffrent d’effets secondaires trop importants : gonflement, gargouillis, diarrhée, voire incontinence anale sont parfois observés. Mais il n’y a pas de conséquences à long terme sur l’organisme. Une fois le traitement stoppé, l’effet secondaire s’arrête.
Pendant ce temps, l’épidémie d’obésité continue à galoper. Une autre firme, GSK, rachète donc les droits de l’orlistat pour l’utiliser à une demi-dose (60 mg) du Xénical et pouvoir le vendre au comptoir sans ordonnance. Alli, c’est cela. Bien entendu, la firme souligne que le pharmacien sera le gardien des conditions de délivrance : patient au-dessus de 28 d’index de masse corporelle, examen des contre-indications comme traitement du diabète, du cholestérol et de la tension, des affections pourtant très répandues chez les obèses. C’est lui qui devra indiquer qu’il faut se supplémenter en vitamines. Et ne pas en prendre plus de six mois. La firme précise aussi que l’effet de Alli sera réel si le patient change de style de vie, pratique des activités physiques et adopte un régime. Son slogan ? Alli rajoutera un kilo de perdu pour deux kilos perdus par ailleurs.
Le problème, c’est que tous les spécialistes de l’obésité affirment aujourd’hui que seule une prise en charge multidisciplinaire (médecin, nutritionniste, psy, chirurgien) est apte à donner une chance de résorber l’obésité. Une prise en charge lourde et souvent très coûteuse. Et à suivre à vie. L’arrivée d’Alli, même avec des précautions oratoires, risque d’être interprétée au contraire comme une porte ouverte à la médication de l’obésité sans contrôle d’un médecin, puisqu’il ne faut plus en obtenir de prescription. Sans équipe multidisciplinaire. Sans changement de style de vie. Et donc avec, très souvent, l’échec au bout.
Pour Test-Santé, il est prouvé que le retour au poids initial après un an est fréquent. Et l’association de consommateurs souligne aussi les risques que de simples adeptes de régime utilisent Alli à tort, voire des patients souffrant de boulimie qui y verraient un aisé « doigt dans la bouche chimique ».
« Le seul qui profite de ce changement de statut, c’est le fabricant à qui, de plus, la pub est autorisée. Celle-ci tend à exagérer les vertus du produit et à minimiser les risques. L’agence européenne du médicament, qui a autorisé le retrait d’obligation de la prescription, est-elle au service de la santé publique ou des actionnaires des firmes pharmaceutiques ? », pique Jean-Philippe Ducart, le porte-parole de Test-Santé.
Les chirurgies digestives contre l’obésité
L’anneau gastrique
L’anneau gastrique ajustable limite la quantité d’aliments que l’estomac peut contenir en appliquant un anneau gonflable de silicone autour de la partie supérieure de l’estomac.
La nouvelle petite poche limite la quantité d’aliments qui peut être absorbée et la sortie rétrécie de l’estomac augmente le temps nécessaire pour que l’estomac se vide. L’anneau donne une sensation de satiété avec de plus petites quantités. La réduction ultérieure de la ration alimentaire a comme conséquence la perte de poids. A l’instar des autres traitements, l’anneau gastrique ajustable doit être combiné avec un changement des habitudes alimentaires et du style de vie.
LE SWITCH DUODÉNAL
Comme pour le scopinaro, la malabsorption y joue le rôle essentiel. Les aliments venant de l’estomac rencontrent les sécrétions digestives venant du foie et du pancréas sur une courte portion d’intestin d’environ 75 à 100 cm, où se réalise l’essentiel de la digestion et de l’absorption des aliments. De ce fait, une partie significative des aliments n’est pas réabsorbée et passe dans le gros intestin (côlon). Cet effet de malabsorption se traduit par l’élimination de selles abondantes souvent malodorantes (car riches en graisses non réabsorbées).
LE « BY-PASS » GASTRIQUE
Le « by-pass » gastrique combine restriction et malabsorption. Avec
ce procédé chirurgical, l’estomac est d’abord agrafé pour créer une plus petite poche. Puis, la plus grosse partie de l’estomac et une partie des intestins sont contournés (« by-passés ») en agrafant une partie des intestins à la petite poche. Conséquence : on ne peut plus manger autant. L’avantage est une perte de poids rapide et les effets immédiats que cela peut avoir sur les états associés comme le diabète.
Cependant, la perte de poids rapide n’est pas nécessairement le meilleur moyen de perdre le surpoids.
LE SCOPINARO
La dérivation biliopancréatique est une procédure malabsorptive et est une altération plus extrême du processus digestif. Ablation d’environ trois quarts de l’estomac par dissection horizontale et la poche de l’estomac est reliée à la moitié inférieure du petit intestin, contournant effectivement la première moitié de la voie digestive. Elle laisse également une section d’intestin plus longue où la nourriture est mélangée aux jus digestifs. Ces variations sont destinées à réduire l’incidence des fuites et des ulcères. Les risques de complication sérieuse et de mortalité sont élevés. De plus, le scopinaro entraîne un contrôle médical à vie à cause de la malabsorption des nutriments.
Le manchon
Cette procédure est purement restrictive et implique l’agrafage de l’estomac, pour former un estomac plus petit en forme de banane. L’avantage de la gastrectomie « en manchon » est qu’elle permet d’aboutir à une perte de poids initiale importante et est moins complexe que d’autres opérations. L’inconvénient majeur de la gastrectomie en manchon, comparée aux autres procédures de restriction comme l’anneau gastrique ajustable, est qu’elle n’est pas ajustable. Par conséquent, le patient reprend souvent du poids avec le temps.
Le manchon nécessite l’agrafage de l’estomac, avec les risques associés d’épanchement et d’infections graves et ses effets à long terme sont mal connus.
Une journée nationale contre l’obésité qui frappe un adulte sur dix
Samedi prochain sera la date de la deuxième journée nationale contre l’obésité. L’argument : « Ne démarrez pas seul votre lutte contre l’obésité ». « Il est inutile et même parfois dangereux de tester à l’aveuglette toutes les nouvelles méthodes qui font parfois prendre plus de poids qu’en perdre », explique Jean-Paul Allonsius, président-fondateur de Bold, une association de patients obèses, qui a tenu à souligner que contrairement à ce qui se passe dans de nombreux pays, l’obésité n’est pas reconnue comme maladie chronique en Belgique, ce qui la prive d’une prise en charge plus systématique.
« L’obésité est une maladie multifactorielle, ce qui implique de traiter chaque personne au cas par cas, car les désordres alimentaires sont parfois très particuliers. De plus, chaque modification doit être adaptée à l’état de santé du patient, à ses possibilités physiques et à ses fondamentaux biologiques », explique le docteur Ilse Mertens, nutritionniste et membre de la Belgian association for the study of obesity.
« La graisse ne meurt jamais, souligne Guy-Bernard Cadière, chef de service en chirurgie de l’obésité au CHU Saint-Pierre. Maigrir est certes physiologiquement simple. Il faut mettre dans le moteur de l’estomac moins de graisses que ce qui est utile pour les mouvements que l’on fait. Sinon, le corps les stocke dans les cellules adipeuses. Pour les obèses les plus sévères, diverses opérations chirurgicales sont possibles (voir ci-dessus), selon leur profil et leur co-morbidité. Mais aucune méthode ne fait l’impasse d’un changement de style de vie plus profond. C’est une prise en charge chronique et à vie. Une perte de poids par médicament ou chirurgie permet aussi à l’obèse morbide de pouvoir avoir accès à l’exercice physique qui lui serait nocif sans ces interventions. C’est pour cela qu’il est essentiel de se faire aider par des professionnels ».
Marc, pharmacien : « Je vais essayer de ne pas vendre Alli à mes clients »
Après en avoir discuté dans l’officine avec mes collègues, nous estimons que c’est un produit extrêmement difficile à conseiller. On nous demande beaucoup, c’est une responsabilité écrasante. Ce sont les pharmaciens qui sont censés vérifier si le patient dépasse un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 28, de savoir s’il est traité pour du diabète ou de l’hypertension, si c’est incompatible ou pas avec l’utilisation de Alli. Nous devons trancher si le patient en a vraiment besoin ou s’il veut juste en prendre pour perdre deux kilos avant l’été. Nous pouvons lui conseiller de prendre des suppléments vitaminiques, mais rien n’indique qu’il va suivre ce conseil. C’est excessif. Si le patient rencontre des effets indésirables, il se retournera évidemment vers moi.
Mais oui. J’ai déjà dû vendre une boîte malgré toutes les mises en garde que j’ai faites et les réserves sur les effets secondaires que la personne risque de subir, des flatulences et des pertes de graisse incontrôlables. Depuis que le produit est sorti en France, cela a redoublé, des clients passent chaque jour la porte de la pharmacie pour l’acheter, mais les gens qui le veulent n’écoutent rien.
Ma première question est de savoir s’ils connaissent les effets secondaires. On me répond que puisque le Xénical, la molécule identique sur prescription, est utilisé depuis dix ans, ce ne doit pas être si grave. En plus, c’est en vente libre, donc
Oui, car chacun a sa tâche. Je ne peux pas faire de prises de sang, je ne peux pas prescrire de vitamines, je ne suis pas médecin. Les gens me demandent une boîte d’Alli, mais que dois-je faire ? On est sur une fine corde d’équilibriste entre conseil de santé et démarche commerciale. Si je refuse de vendre, mon client ira ailleurs et l’obtiendra sans souci. Je vis de ma pharmacie et un client pourrait même se plaindre si je ne lui vends pas sa boîte. Mais je suis prêt à prendre le risque de me justifier devant un juge.
Je préfère ne rien en dire. Ce médicament a des avantages incontestables, mais s’il n’est pas accompagné d’un régime, il risque de faire un tort énorme au corps. Moi, j’ose dire non, mais de jeunes confrères qui débutent oseront-ils être si catégoriques ?
10
les chiffres
C’est le nombre de cigarettes qui, fumées quotidiennement, font atteindre le même risque de mort prématurée que le risque d’une obésité chronique constatée dès la jeunesse.
25 à 33%
C’est la part de graisses de l’alimentation que l’orlistat arrive à faire passer dans l’intestin sans qu’elles soient séparées en graisse assimilable par le sang et donc stockable en cas d’excès.
4,8 kilos
C’est la perte enregistrée en un an par des patients qui ont pris Alli (et un régime). Mais les patients qui ont pris un placebo (et le même régime) ont perdu 2,3 kilos de leur côté.
10 mois
C’est le temps qu’aura
vécu l’Acomplia, un médicament anti-obésité de Sanofi-Aventis, avant d’être retiré des pharmacies mondiales à cause de risque de trouble dépressif lié à sa prise.
60 mg
C’est la dose en milligrammes d’un comprimé d’Alli, alors que le Xénical, le médicament original, était dosé à 120 mg. Il suffit donc de doubler la dose pour avoir le même effet. Sans prescription.
