Soins de santé et norme de croissance : clarifier le débat

n.c.

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Lundi 7 septembre 2009

Carte blanche

Bernard De Backer Secrétaire général de l’Union nationale des Mutualités socialistes

Les finances publiques subissent aujourd’hui de plein fouet les effets induits de la crise financière et économique. La sécurité sociale n’est pas épargnée : l’augmentation du chômage et la baisse des cotisations sociales et des recettes fiscales entraîneraient un déficit estimé à quelque 2,5 milliards d’euros en 2009 et à 5,3 milliards d’euros en 2010.

Plombée par le sauvetage des banques, notre dette publique est aujourd’hui menacée d’emballement. Restaurer les équilibres budgétaires à brève échéance est dès lors une condition nécessaire pour garantir le paiement des prestations sociales dans les années à venir.

Depuis plusieurs semaines l’assurance-maladie est dans la ligne de mire de la FEB et des libéraux du VLD. Selon eux, la norme de croissance de 4,5 % du budget de l’assurance-maladie serait « intenable » en période de récession. Assenée comme une évidence, l’affirmation n’a pas besoin de démonstration. En réalité, le débat sur la norme de croissance est le reflet d’arrière-pensées essentiellement politiques

Comme dans tous les pays industrialisés, les dépenses de soins de santé augmentent à un rythme supérieur à la croissance économique et par conséquent aux recettes de cotisations sociales qui y sont indexées.

Depuis 2008, le financement de l’assurance-maladie a été réformé suite au pacte entre les générations. La philosophie à la base de la réforme, soutenue par les partenaires sociaux, était de limiter le poids du financement des dépenses de soins de santé sur le coût du travail tout en garantissant un financement stable et suffisant de l’assurance-maladie. C’est ainsi que depuis 2008, l’écart éventuel entre la norme de 4,5 % et la croissance des recettes de cotisations sociales est comblé par un financement alternatif alimenté par des recettes fiscales. Autrement dit, le fait que la croissance des dépenses de soins de santé soit supérieure à la croissance des cotisations, comme c’est le cas aujourd’hui en cette période de récession, ne pèse plus sur le coût du travail.

La FEB accuse l’assurance-maladie de « cannibaliser » les moyens de la sécurité sociale et notamment les recettes du financement alternatif.

En 2008, le financement alternatif alloué aux soins de santé a représenté quelque 575 millions d’euros. En 2010, dans l’hypothèse d’une norme de croissance maintenue à 4,5 %, on l’estime à 1,9 milliard d’euros. Il s’agit certes d’une progression importante qui s’explique par la faiblesse des recettes de cotisations attendues en 2010.

Mais ce montant alloué au secteur des soins de santé ne représente « que » 18 % des recettes de financement alternatif de la Sécurité sociale, alors que ce secteur compte aujourd’hui 37 % des dépenses de la Sécu.

À titre de comparaison, relevons que la déduction des intérêts notionnels accordés aux centres de coordination et estimée initialement à 500 millions d’euros, a finalement coûté quelque 2,3 milliards d’euros de recettes fiscales à l’État en 2007 et 3,3 milliards en 2008. La vraie question devrait porter sur l’effet retour de cette moins-value fiscale en termes d’activités et d’emplois créés.

Le secteur de la santé est celui qui a le plus contribué à la création nette d’emploi au cours de ces 15 dernières années. Comme le relevaient encore les perspectives économiques 2009-2014 du bureau du Plan de mai dernier, le taux de croissance annuel de création d’emplois dans le secteur de la santé et de l’action sociale de 2003 à 2008 a été de 2,3 %, loin devant d’autres secteurs de l’économie comme l’industrie (-0,4 %), le crédit/assurances (-0,8 %) ou encore les transports et communications (0,3 %). Un point à méditer alors qu’on annonce la perte de 110.000 emplois.

Maintenir la norme de 4,5 % ne signifie pas qu’on laisse « filer » les dépenses. Le budget 2009 contient des économies à hauteur de 139 millions d’euros. La Mutualité socialiste est bien consciente qu’il est impératif de restaurer les équilibres budgétaires à brève échéance. Il faudra pour cela trouver un équilibre entre recettes et dépenses. En assurance-maladie, l’efficacité du système peut être améliorée sans toucher aux patients : ainsi des efforts continuent d’être faits pour rationaliser l’offre de soins, contrôler les prix des médicaments et du matériel médical et responsabiliser les prestataires de soins sur leur pratique.

Enfin, il faut tordre le cou une bonne fois pour toutes à l’idée reçue et entretenue par certains discours, à savoir que l’assurance-maladie et la norme de croissance creusent le déficit de la Sécurité sociale. En réalité, diminuer la norme de croissance du budget des soins de santé ne va pas réduire le déficit de la Sécurité sociale estimé à 5,3 milliards en 2010, bien au contraire.

Il y a deux raisons à cela. La première est que le déficit est calculé en retenant l’hypothèse d’une assurance-maladie en équilibre puisque légalement l’État est tenu de combler l’écart entre la norme de 4,5 % et la croissance des recettes de cotisations par une injection de financement alternatif.

La seconde parce que « croissance de 4,5 % du budget » ne signifie pas nécessairement « croissance de 4,5 % des dépenses ». La norme de 4,5 % est en effet une norme de financement à long terme des soins de santé qui n’est pas « consommée » totalement et immédiatement.

Depuis 2007, une partie de cette norme est en effet versée dans un « fonds d’avenir », c’est-à-dire une réserve destinée à contribuer au financement des soins de santé à moyen et long termes. Les montants versés dans ce fonds d’avenir – soit quelque 961 millions d’euros jusqu’à aujourd’hui – ne constituent pas une dépense mais sont comptabilisés comme une recette dans les comptes de la Sécurité sociale. Pour 2010, il y a donc un débat à avoir sur la part de la norme de croissance à affecter au « fonds d’avenir », sachant que ces montants viendront diminuer d’autant le déficit de la Sécurité sociale.

En conclusion, si certains s’acharnent aujourd’hui sur la norme de croissance de 4,5 %, c’est parce qu’elle constitue une obligation légale pour l’État de trouver un financement alternatif qui contribuerait à résorber le déficit de la Sécurité sociale. Comme la principale source de financement, à savoir les recettes de TVA, risque de pas être suffisante il faudra trouver d’autres moyens. Cela suppose d’ouvrir le débat sur la diminution de certains avantages fiscaux (épargne pension, intérêts notionnels,.) et/ou sur l’élargissement de la base imposable (fiscalité verte, imposition du capital et des revenus tirés de la spéculation…), sujets qui restent jusqu’ici tabous à droite de l’échiquier politique.