La mort du sida, pas pour demain

AFP; SOUMOIS,FREDERIC

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Mercredi 6 août 2008

Santé publique Un combat mortel avec le sida s’engage au niveau mondial

Les politiques de soins et de prévention ont porté un coup au sida. Mais il reste une menace très innovante.

Mexico

De notre envoyé spécial

On peut toujours voir un verre à moitié vide ou à moitié plein. Et il est vrai que de plus en plus de malades du sida, quand ils reçoivent un traitement adéquat, survivent de longues années. Mais comment voir un incendie à moitié brûlant, quand votre frère, votre enfant, vos parents peuvent demain contracter un virus qui les affectera profondément et changera tous leurs plans d’avenir ? Il est donc vrai que « seulement » 2,7 millions de personnes ont contracté le virus en 2007, alors qu’en 2005, il y avait eu cinq millions de nouveaux cas. Mais il est vrai aussi que, malgré les traitements, deux millions de malades en sont morts la même année et que 33 millions portent en eux ce que les biologistes décrivent comme le plus retors des rétrovirus jamais étudiés, utilisant sa capacité inégalée de mutation comme arme fatale.

C’est cette capacité qui porte d’ailleurs le vrai danger, car des molécules hier efficaces en soin de « première ligne », par exemple dans le tiers-monde, vont peut-être devoir être abandonnées, car elles ne sont plus efficaces contre les nouvelles variantes du virus. Le fait qu’un nombre important de malades ne prennent pas d’antirétroviraux, parce qu’ils ne disposent pas des médicaments adéquats ou qu’ils ont peur des effets secondaires ou de la stigmatisation, entraîne aussi un renforcement de la menace mondiale : chacun d’entre eux se transforme en une petite usine individuelle dans laquelle le virus mute vers des formes plus résistantes au vaccin.

C’est pourquoi les experts de la santé appellent aussi à un déploiement de la recherche en ce qui concerne la prévention, l’accent, selon eux, ayant parfois été exclusivement mis sur le curatif.

« Aujourd’hui, il y a beaucoup de stratégies efficaces pour prévenir le VIH, et toutes les nations doivent y participer, affirme le docteur Luís Soto Ramírez, coprésident de la conférence mondiale qui se tient depuis dimanche à Mexico. Dans beaucoup trop de régions du monde, la stigmatisation et la discrimination continuent à contribuer à des lois contre-productives qui diminuent gravement l’effet de la prévention et des traitements. Nous demandons que ces politiques changent ». On lira ci-contre comment la religion peut souvent être un frein à des politiques efficaces, notamment en refusant la contraception. Rappelons que l’homosexualité est punie de mort dans une vingtaine de pays de l’ONU. La prostitution et la violence contre les femmes, qui jouent un rôle essentiel dans la propagation du virus, sont sous-estimées et provoquent la stigmatisation des malades au lieu d’une lutte contre la maladie. « Certes, nous avons fait face à des défis difficiles en ce qui concerne le vaccin et les microbicides, mais ces difficultés ne sont pas des excuses pour abandonner nos efforts pour trouver tous les moyens de prévenir les nouvelles infections », a insisté le docteur Pedro Cahn, président de la Société internationale contre le sida.

Les séances du congrès consacrées au vaccin et aux microbicides sont d’ailleurs lugubres, tant elles sont marquées par le récent arrêt de deux essais cliniques de grande taille avec des candidats vaccins et par les déceptions sur les microbicides de première génération, trop toxiques pour les malades

Les spécialistes tentent bien de faire bonne figure en affirmant « qu’ils ont beaucoup appris de cet échec » et que cet extraordinaire déploiement de recherche est engrangé pour le futur, mais plus personne ne se risque à donner une date pour un vaccin. Le détiendrait-on qu’il ne faudrait jamais abandonner des politiques de prévention et de « safe sex », puisqu’il ne protégerait que contre certaines souches du virus et jamais contre toutes. La mort du sida, c’est clair, n’est pas pour demain.

P.12 l’éditorial

Deux nouvelles classes de médicaments promettent

Mexico

De notre envoyé spécial

Il y a aujourd’hui plus de trente molécules ou combinaison de molécules qui peuvent traiter le sida et une dizaine d’autres au moins sont développés dans les laboratoires du monde entier. Pourquoi en développer encore, alors que les produits actuels ont déjà apporté 13 années d’espérance de vie supplémentaire aux malades ? Pour le comprendre, il faut se souvenir de la nature du virus VIH qui, quand il déclenche le sida, parasite le système immunitaire du malade. Pour échapper à la puissance de ce système immunitaire, le virus joue au chat et à la souris en modifiant le code génétique de la cellule hôte qu’il attaque. Et quand le système immunitaire n’est plus en mesure de suivre ces mutations incessantes, il meurt progressivement, laissant alors la porte ouverte aux maladies graves qui finissent par tuer. Ce sont ces mutations incessantes qui obligent à trouver encore et encore de nouvelles classes de médicaments car les malades traités avec les trithérapies les plus modernes deviennent au fil du temps résistants à ces trithérapies. À défaut, quand on arrive au bout de la liste des trente molécules (dont toutes ne peuvent être utilisées ensemble ou pour certains malades), il n’y a plus rien à faire.

C’est pourquoi les 23.000 spécialistes réunis à Mexico font grand cas de deux nouvelles molécules qui ouvrent chacune une nouvelle classe de médicaments (il y en avait cinq autres jusqu’à présent) pour endormir le virus, qui continue à se dupliquer, mais si lentement qu’il ne présente plus de danger… tant que le médicament est pris. Car il reste tapi dans l’organisme à vie, prêt à bondir, parfois pour un simple retard de quelques heures de la prise de médicament.

Un de ces deux produits innovants est le premier inhibiteur d’intégrase disponible, le Raltegravir. Qu’est-ce que l’intégrase ? La réplication du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) nécessite le bon fonctionnement de trois enzymes. Deux de ces enzymes, la transcriptase inverse (TI) et la protéase (PR) sont déjà ciblées par les traitements antirétroviraux actuels, qu’on appelle donc les inhibiteurs de la transcriptase inverse et les inhibiteurs de la protéase. La troisième enzyme, l’intégrase (IN), n’avait pas été ciblée jusqu’à présent. C’est elle que cible le Raltegravir. Comment ? Une fois le VIH-1 entré dans une cellule hôte, il déclenche les étapes nécessaires à sa réplication. Dans le cytoplasme, l’ARN viral est transcrit en ADN double brin par la transcriptase inverse et il est prêt à être intégré dans l’ADN de la cellule hôte. La cellule hôte reconnaît la présence d’un ADN étranger et déclenche les étapes pour dégrader l’ADN viral double brin néoformé. Par conséquent, le processus d’intégration peut être décrit comme une course entre le virus qui essaie de s’intégrer et la cellule hôte qui essaie de le dégrader. Le Raltégravir et les autres inhibiteurs de l’intégrase en développement agissent en empêchant la deuxième étape enzymatique appelée transfert de brin, et ils sont donc appelés inhibiteurs du transfert de brin de l’intégrase (INSTI).

Les résultats auprès de malades qui ont développé une résistance à trois molécules de haut niveau précédent, publiés dans le New England Journal of Medecine, sont plus qu’encourageants. Au bout de 48 semaines de traitement, deux patients sur trois avaient vu leur taux de copies du virus VIH-1 descendre au-dessous de 50 par millimètre cube de plasma, limite mondialement admise pour considérer que le virus est (temporairement) neutralisé, alors qu’un tiers des patients qui avaient reçu un placebo avaient atteint cet objectif. L’effet du Raltégravir semble aussi rapide, puisque dès la 16e semaine, il fait baisser l’intensité de la duplication du virus sous 400 copies (77,5 % au lieu de 41 % chez les placebos).

L’autre produit innovant est le Maraviroc. Son mécanisme d’action est tout différent, puisqu’il est extra-cellulaire et agit pour empêcher le virus de se fixer sur la cellule hôte. Il bloque un récepteur, le CCR5, dont le VIH a besoin pour entrer dans la cellule. On peut donc dire qu’il ferme la porte au nez du virus… Après 48 semaines chez 43,2 % des patients eux aussi ayant développé des résistances, le taux de copies du virus descend sous la fameuse barre des 50 copies par millimètre cube, contre 16,7 % qui ont reçu un placebo. Seul inconvénient, tous les êtres humains n’ont pas de récepteur CCR5 dans leur code génétique, et il faudra réserver le Maraviroc à ceux qui le possèdent, après étude de leur génome.

Quand la religion freine la prévention

mexico

de notre envoyé spécial

La religion est-elle un obstacle à la prévention du sida ? C’est le sujet brûlant abordé au congrès mondial sur le sida, dont les 23.000 experts se penchent certes sur les nouveautés thérapeutiques, mais aussi sur les conditions sociales et humaines dans lesquelles les malades du sida contractent le virus du HIV. 33 millions d’humains le portent dans leur sang et deux millions en sont morts l’année dernière.

Pour la Mexicaine Gabriella Rodriguez, le rôle profond du catholicisme dans son pays entraîne une confusion des genres entre la foi personnelle et la « récupération du catholicisme par les pouvoirs publics ». L’universitaire n’a pas manqué de souligner l’écart entre les belles paroles de la séance d’inauguration du congrès, où l’on a même croisé le président de la république, et l’action effective de terrain, où le gouvernement local rabote encore les budgets ridicules destinés à informer les victimes potentielles d’une contamination.

« Le sexe est pourtant sécularisé au Mexique, explique la chercheuse qui appelle à une sécularisation des politiques de santé, tout en défendant pleinement le droit aux autorités religieuses de s’exprimer sur le sujet. 84 % des gens s’y disent catholiques, 45 % pratiquants, 78 % croient au péché, mais 53 % utilisent le préservatif et 1 % seulement estiment prendre l’église comme source d’information pour sa vie sexuelle. Mais la réalité politique, c’est une régression, qui, au nom du respect de l’embryon, refuse l’emploi de préservatifs et interdit que l’on évoque le condom dans les classes, alors qu’il en va de la vie des jeunes générations. »

Pour l’activiste hindou Ashok Row Kavi, il est frappant de constater que l’hindouisme, qui exaltait le corps, s’est transformé sous l’influence coloniale anglaise, réprimant l’homosexualité ou le transformisme, détruisant les temples à la décoration licencieuse. Il y a pourtant un espoir : après avoir longtemps nié l’existence même d’une épidémie de sida dans le pays (alors que c’est le pays le plus touché après l’Afrique du Sud), les hauts responsables de la religion hindoue ont, en juin dernier, appelé à lancer la lutte contre le virus et faire des efforts de prévention.

Rien n’est immuable, d’ailleurs. En Papouasie-Nouvelle Guinée, l’épidémie croît de 30 % par an. Pas de quoi ébranler l’ancien évêque local, Paul Marx, pour qui la distribution de préservatifs ne peut qu’entraîner une promiscuité qui, « évidemment », est la vraie cause du sida, qu’il présente comme un fléau envoyé par Dieu pour punir les hommes. Pour le responsable religieux, utiliser un préservatif fait le lit de l’adultère. « Cela compromet l’efficacité des campagnes locales, puisque les communautés sont groupées autour des églises, dont certaines refusent de stocker les préservatifs distribués aux groupes exposés au risque », explique Richard Eves, anthropologiste. Qui note toutefois une évolution partielle : « Il y a deux ans, le nouvel évêque a admis l’usage du préservatif pour protéger des tiers alors que l’on se sait infecté. Il a même souligné la responsabilité morale de celui qui donnerait le virus en connaissance de cause alors qu’il pourrait utiliser un préservatif ».

Malgré le récent refus du pape Benoît XVI de lever l’interdiction de la contraception contenue dans l’encyclique Humanae Vitae, qui date de 40 ans, alors qu’une soixantaine d’organisations catholiques l’en avaient prié afin de ne « plus mettre la vie de millions de gens en danger », on constate souvent une évolution des esprits sur le terrain. Et la religion, alors, n’est plus un frein, mais un moteur. Ainsi, au Honduras, l’association « Puerta Abierta » (« Porte ouverte »), émanant de l’Eglise catholique locale, accompagne les malades du sida et leur famille. « Nous mettons en évidence la responsabilité de celui qui est infecté de ne pas contaminer autour de lui. Le mieux, c’est la fidélité. Mais si on n’y arrive pas, il faut choisir le condom. La foi aide aussi à supporter la maladie », explique Manuel Botet Caridad, son responsable. Qui souligne néanmoins que si de nombreux catholiques partagent cette vision, certains groupes évangélistes chrétiens continuent à présenter le sida comme une punition divine.

Du côté des autorités sanitaires mondiales, on ose en tout cas clairement souligner le rôle des religions dans les graves difficultés à enrayer le fléau du virus.

En inaugurant les travaux de la conférence, le coprésident de la Société d’étude internationale du Sida, le docteur Luis-Soto Ramirez, a été véhément : « Gagner la guerre mondiale du sida ne pourra se faire sans combattre la stigmatisation et la discrimination qui continuent à miner nos progrès contre cette maladie. En Amérique latine, où les hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes continuent à porter le fardeau de l’épidémie, cela signifie combattre l’homophobie partout dans notre société, dans les politiques publiques, dans les règles de santé publique, dans nos familles, et, il faut oser le dire, dans nos églises aussi. »

La circoncision permet de limiter le risque d’infection

Les résistances psychologiques à la campagne en faveur de la circoncision pour lutter contre le sida ne sont pas si grandes qu’on l’avait craint, selon des études présentées lors de la conférence mondiale.

Des études effectuées au Kenya, en Ouganda et en Afrique du sud, ont prouvé que la circoncision réduisait de plus de 50 % pour les hommes le risque d’être infecté. Cette découverte a conduit à parler d’un « vaccin chirurgical », une méthode bon marché et sans risque pour protéger les hommes du sida.

L’Afrique subsaharienne, où vivent les deux-tiers des 33 millions de séropositifs dans le monde, pourrait notamment profiter de cette méthode. Mais cet enthousiasme a été tempéré par la crainte que la circoncision pourrait être refusée pour des raisons culturelles, religieuses, sexuelles, ou pourrait mener à l’abandon du préservatif.

Une enquête au Kenya parmi des circoncis de fraîche date n’a toutefois pas prouvé une aggravation des comportements à risque. « Ils peuvent même se réduire », a dit Robert Bailey, un épidémiologiste de l’université de l’Illinois, coauteur de l’étude kenyane qui a porté sur 1.319 individus récemment circoncis.

De même, une étude en Zambie conduite par Robert Bailey pour l’organisation non gouvernementale Population Services International (PSI) a conclu que les hommes ne ressentaient ni douleur, ni dysfonctionnement sexuel après une circoncision.

Pour Dvora Joseph, directrice à PSI, il y a de plus en plus de preuves que la circoncision doit jouer un rôle essentiel dans la panoplie des méthodes préventives. Selon le chercheur français Bertran Auvert, qui a mené l’étude originale en Afrique du sud, la circoncision aurait pu éviter ou éviterait l’infection de 3,8 millions de personnes et 500.000 morts en Afrique sud-saharienne entre 2006 et 2016.

La circoncision est théoriquement efficace parce que le prépuce est un point d’entrée pour le VIH, car il est riche en cellules dites de Langerhans, un tissu que le virus pénètre facilement. (afp)

Bill Clinton s’engage

Bill Clinton s’engage

L’ancien Président Bill Clinton a annoncé lundi à la conférence de Mexico contre le sida que sa fondation allait mettre l’accent sur la lutte contre la maladie aux Etats-Unis, un fléau qui touche particulièrement les Afro-Américains. Bill Clinton a expliqué qu’il a ressenti la nécessité d’agir en découvrant que le nombre d’Américains touchés par le virus était 40 % supérieur aux estimations. Un rapport du centre américain de lutte contre le sida publié samedi dernier montre que près de la moitié des infections par le virus touchent les Afro-Américains. « Pour les Américains, il est temps de se réveiller, a déclaré Bill Clinton. Nous sommes actifs dans le monde entier, mais nous devons faire plus chez nous, et ma fondation le fera. » (ap)

La France ne déviera pas

La France a réaffirmé son engagement dans la lutte contre le sida mardi, en réponse aux questions que soulèvent l’absence de ministre à la Conférence mondiale sur le sida à Mexico et la réduction de la subvention du ministère des Affaires étrangères à l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites (ANRS). « Rien ne pourra détourner la France de son engagement durable dans la lutte contre le sida », assure le président Nicolas Sarkozy dans un message transmis au secrétaire général des Nations unies Ban Ki-moon, rendu public mardi par l’Elysée. (afp)